El dolor de espalda ocupa una posición de liderazgo entre todos los síndromes de dolor, ocurre en el 80-100% de las personas y causa discapacidad a largo plazo en el 4% de la población mundial, es la segunda causa más común de discapacidad temporal y la quinta causa más común de hospitalización. . El dolor de espalda persistente o recurrente puede causar un sufrimiento severo a los pacientes y reducir significativamente la calidad de vida.
En este artículo le diremos qué enfermedades y afecciones pueden causar dolor de espalda, cómo se examina a los pacientes con dolor y qué tratamiento puede prescribir un médico.
Clasificación del dolor de espalda.
Desde un punto de vista fisiopatológico, se distinguen los tipos de dolor nociceptivo, neuropático y disfuncional. El dolor nociceptivo se produce por daño tisular directo y activación de receptores periféricos del dolor. El dolor neuropático se desarrolla cuando hay un daño que afecta el sistema somatosensorial. El dolor disfuncional se forma debido a trastornos neurodinámicos en el sistema nervioso central. Como regla general, al examinar a pacientes con dolor disfuncional, no es posible identificar enfermedades orgánicas que puedan explicar la aparición del síndrome de dolor. Además, existe dolor asociado, un ejemplo típico de ello es el dolor de espalda.
Dependiendo de la ubicación del síndrome de dolor, existen los siguientes tipos de dolor de espalda:
- cervicalgia - dolor de cuello;
- cervicocranialgia: dolor de cuello que se extiende a la cabeza;
- cervicobraquialgia: dolor de cuello que se irradia al brazo;
- Toracalgia: dolor en la mitad de la espalda y el pecho;
- lumbodinia - dolor en la región lumbar y/o lumbosacra;
- lumboisquialgia: dolor lumbar que se irradia a la pierna;
- sacralgia - dolor en el área sacra;
- coccidinia: dolor en el coxis.
Según el curso del síndrome de dolor, se distinguen las formas aguda (que dura menos de 4 semanas), subaguda (de 4 a 12 semanas) y crónica (más de 12 semanas). En la mayoría de los pacientes que buscan ayuda médica, el dolor de espalda es agudo, persiste durante varios días y se alivia fácilmente con fármacos antiinflamatorios no esteroides y relajantes musculares. En aproximadamente un tercio de los pacientes, el dolor persiste durante seis semanas y se vuelve persistente. La cronicidad del síndrome de dolor puede provocar la aparición de ansiedad y trastornos depresivos en el paciente, un sentimiento de anticipación del dolor, la formación de una "conducta de dolor" e irritabilidad. En este sentido, la transición del dolor a una forma crónica requiere un enfoque diferente del tratamiento del paciente, la selección de regímenes terapéuticos más complejos que incluyan antidepresivos.
Dependiendo de qué estructuras de la columna estén involucradas en el proceso patológico, los síndromes de compresión o reflejos predominan en el cuadro clínico de la enfermedad. Los síndromes de compresión se desarrollan cuando estructuras alteradas de la columna vertebral comprimen las raíces, los vasos sanguíneos o la médula espinal. Los síndromes reflejos surgen como resultado de la irritación de diversas estructuras de la columna. Según la localización, se distinguen los síndromes vertebrogénicos de la columna cervical, torácica y lumbosacra.
Causas del dolor de espalda
El dolor de espalda es un síntoma común de muchas patologías ortopédicas y neurológicas, algunas enfermedades de los órganos internos, trastornos metabólicos y procesos tumorales. Echemos un vistazo más de cerca a las causas más comunes de dolor de espalda.
Enfermedades degenerativas de la columna.
La osteocondrosis de la columna es una de las causas más comunes de dolor de espalda. La localización del dolor corresponde al nivel de la lesión. Por lo tanto, el dolor en el cuello, que a veces se irradia a la cabeza, indica cambios patológicos en la región cervical, el dolor en la columna en el medio de la espalda indica daño en la región torácica y en la región lumbar, problemas en la columna lumbosacra. El dolor en la osteocondrosis suele ser moderado, sordo, constante o periódico, se intensifica después del esfuerzo físico y se debilita en reposo. Por miedo a provocar un ataque, los pacientes cambian la posición de su cuerpo lenta y cuidadosamente.
Con la progresión de los cambios patológicos, la osteocondrosis espinal puede conducir a la formación de una hernia intervertebral, que se caracteriza por un dolor sordo transitorio local que se intensifica durante la actividad física, una estancia prolongada en una posición estática y desaparece en una posición acostada. Poco a poco, el dolor se vuelve constante, combinado con una tensión muscular intensa; algunos pacientes desarrollan lumbago y lumboisquialgia, ataques de dolor agudo e intenso en la región lumbar y la parte posterior del muslo.
Con cambios degenerativos en las articulaciones facetarias que conectan las apófisis articulares de las vértebras adyacentes, se desarrolla espondiloartrosis, que se manifiesta como dolor local que surge durante los movimientos y cede con el reposo. A medida que avanza la enfermedad, los pacientes desarrollan rigidez matutina y dolor sordo constante en la espalda en la zona afectada, que aumenta con la postura prolongada.
Otra enfermedad degenerativa de la columna que se presenta con dolor sordo en la espalda es la espondilosis, una patología crónica que se acompaña de cambios degenerativos en las partes anteriores de los discos intervertebrales, calcificación del ligamento longitudinal anterior y formación de osteofitos en la parte anterior. y partes laterales de la columna. El dolor con espondilosis es de naturaleza local, se intensifica hacia el final del día, en un contexto de sobrecarga, hipotermia, movimientos bruscos, a veces por la noche. La espondilosis se caracteriza por una progresión muy lenta; en ausencia de otras enfermedades de la columna, las manifestaciones clínicas pueden no empeorar durante décadas.
Anomalías de la columna vertebral.
El dolor de espalda se observa a menudo con anomalías congénitas de la columna, a veces combinado con síntomas neurológicos. Algunas malformaciones de la columna vertebral son asintomáticas durante mucho tiempo y se manifiestan sólo en la adolescencia o incluso en la edad adulta. El dolor de espalda puede ocurrir con las siguientes patologías:
- Espina bífida.La forma cerrada de la patología se manifiesta por dolor local moderado en la región lumbosacra, que a menudo se acompaña de trastornos sensoriales y reflejos e hipotensión muscular.
- Sacralización.Una anomalía congénita de la columna, en la que la quinta vértebra lumbar se fusiona total o parcialmente con el sacro, es un fenómeno bastante común y suele ser asintomático, pero en algunos pacientes puede ir acompañada de dolor. De inicio temprano (a la edad de aproximadamente 20 años), el dolor aparece después de una actividad física excesiva, caerse o saltar, se irradia a las extremidades inferiores y, a veces, se combina con parestesia. Característicamente, el dolor disminuye al acostarse y se intensifica al sentarse sobre los talones, saltar o ponerse de pie. La aparición tardía del síndrome de dolor es causada por cambios secundarios en las articulaciones y vértebras. El dolor aparece en la mediana edad o en la vejez y suele localizarse únicamente en la región lumbar.
- Lumbalización.Una anomalía congénita, en la que la primera vértebra sacra se separa parcial o completamente del sacro y se "convierte" en una (sexta) vértebra lumbar adicional, es el motivo de visita al médico en aproximadamente el 2% de todos los casos de dolor de espalda. Los signos de patología aparecen a una edad temprana. El cuadro clínico depende de la forma de lumbarización. En la forma lumbar, a los pacientes les molesta el dolor en la parte baja de la espalda y a lo largo de la columna, que se alivia tomando AINE. Un rasgo característico de la forma ciática es la irradiación del dolor a las nalgas y las extremidades inferiores. En algunos casos, se detecta una violación de la sensibilidad de la piel en el muslo y la región lumbar.
- Vértebras en forma de cuña.Las vértebras en forma de cuña son una anomalía congénita, menos comúnmente adquirida, que puede provocar deformación de la columna vertebral y dolor de espalda. Los pacientes se quejan de aumento de la fatiga durante la actividad física, malestar y dolor en la espalda. Dependiendo de la ubicación de la patología, estos síntomas pueden incluir dolores de cabeza y dificultad para respirar.
Deformidades espinales adquiridas
Con deformidades menores en las etapas I-II de la patología, el dolor suele estar ausente. A medida que avanza el proceso, se produce un dolor molesto o doloroso en la espalda, que se intensifica en el contexto de la actividad física y una posición corporal incómoda y prolongada. El síndrome de dolor se observa con deformidades de la columna vertebral como cifosis y lordosis patológicas, escoliosis, cifoescoliosis y enfermedad de Scheuermann-Mau. En pacientes con mala postura también se pueden observar molestias y dolores leves en la espalda causados por posturas no fisiológicas y debilidad muscular.
Lesiones de espalda
Las lesiones traumáticas en la columna y los tejidos blandos circundantes son otra causa común de dolor de espalda. La intensidad del dolor depende de la gravedad de la lesión:
- Lesión.Cuando se produce un hematoma, el dolor de espalda suele ser local y de carácter moderado, cede al cabo de unos días y desaparece por completo entre 1 y 2 semanas después de la lesión.
- Espondilolistesis traumática.El desplazamiento de las vértebras de naturaleza traumática ocurre con mayor frecuencia en la región lumbar. Los pacientes se quejan de dolor moderado o intenso en la zona lumbar, que se irradia a las piernas. La palpación de la apófisis espinosa es dolorosa, el síntoma de carga axial es positivo.
- Fractura por compresión de la columna.La lesión suele ser causada por un salto o una caída desde una altura. La lesión traumática se acompaña de un dolor agudo; con una fractura en la columna torácica, el dolor intenso en la parte media de la espalda a menudo se combina con dificultad para respirar. Posteriormente, el paciente se queja de dolor en la proyección de la vértebra dañada, que en ocasiones se irradia al abdomen. El dolor disminuye al acostarse, aumenta al toser, respirar profundamente, moverse, así como al estar de pie, sentarse y caminar.
Osteoporosis
La osteoporosis es una patología del tejido óseo, que se acompaña de una disminución de la masa, una disminución de la resistencia y un aumento de la fragilidad ósea. En la mayoría de los casos, la enfermedad es asintomática y se detecta durante un examen radiológico. Sin embargo, algunos pacientes con osteoporosis pueden experimentar un dolor leve en la columna, con mayor frecuencia en la región torácica y lumbar, que se intensifica con la actividad física. A veces, el dolor de espalda se combina con dolor en las costillas y las articulaciones de la cadera.
Enfermedades inflamatorias e infecciosas.
El dolor sordo y la sensación de rigidez en la zona lumbar pueden ser los primeros signos de espondilitis anquilosante, una enfermedad inflamatoria crónica de la columna y las articulaciones. Un rasgo característico de esta patología es la aparición de dolor por la noche, intensificación por la mañana y disminución de su intensidad tras la actividad física o una ducha caliente. Durante el día, el dolor también aumenta en reposo y disminuye durante la actividad física. A medida que avanza la enfermedad, el dolor se extiende gradualmente por toda la columna, su movilidad se limita y se forma cifosis torácica.
El dolor de espalda puede ocurrir debido a una osteomielitis postraumática o posoperatoria, una inflamación de la médula ósea que afecta a todos los elementos del hueso (periostio, sustancia esponjosa y compacta). En la osteomielitis vertebral, el dolor en la columna suele tener una localización clara, tiene un carácter intenso y explosivo, se intensifica bruscamente al intentar moverse y se combina con hipertermia, debilidad, fiebre y edema local pronunciado.
Cuando la infección penetra en el espacio subdural de la médula espinal, se puede formar un absceso epidural espinal, que se manifiesta como dolor de espalda difuso y un aumento de la temperatura corporal a valores elevados. Los pacientes experimentan rigidez local de los músculos espinales, dolor a la percusión de las apófisis espinosas y síntomas positivos de tensión. Con una mayor inflamación, se observa una disminución de los reflejos tendinosos, se producen paresia, parálisis y trastornos pélvicos.
La inflamación infecciosa de la membrana aracnoidea de la médula espinal conduce al desarrollo de aracnoiditis espinal, que se manifiesta por dolor transitorio en el área de inervación de las raíces nerviosas. Poco a poco, el dolor en la columna se vuelve permanente, que recuerda al cuadro clínico de la radiculitis, se acompaña de trastornos sensoriales y motores, y una posible pérdida de control sobre el funcionamiento de los órganos pélvicos.
Neoplasias espinales
Los tumores benignos de la columna vertebral suelen ser asintomáticos o ir acompañados de síntomas leves que progresan lentamente. Los tumores espinales más comunes que se detectan en pacientes de cualquier edad son los hemangiomas. En aproximadamente el 10-15% de los casos, se acompañan de dolor local en la espalda, que aumenta después de la actividad física y por la noche. La causa del desarrollo de dolor en el hemangioma espinal es la irritación de los receptores del dolor del periostio y del ligamento longitudinal posterior.
Entre los tumores malignos de la columna vertebral, el diagnóstico más frecuente es el sarcoma espinal. En la etapa inicial, la enfermedad se caracteriza por un dolor intermitente leve o moderado, que empeora por la noche. La intensidad del dolor aumenta rápidamente. Dependiendo de la ubicación del tumor, los pacientes experimentan dolor en brazos, piernas y órganos internos.
El dolor en la columna también puede ser un signo de metástasis de neoplasias de órganos internos. Al principio, el dolor es local, sordo, doloroso, que recuerda al cuadro clínico de la osteocondrosis, pero progresa rápidamente, se vuelve constante y, según la ubicación, puede irradiarse a los brazos o las piernas.
Factores de riesgo para desarrollar dolor de espalda
Los factores que pueden desencadenar la aparición de dolor de espalda se pueden dividir en corregibles y no corregibles (herencia, edad, sexo). Los factores ajustables incluyen:
- profesional(trabajo asociado con el levantamiento de objetos pesados, cargas estáticas en la columna, trabajo físico monótono, que incluye inclinarse hacia adelante y girar el cuerpo con frecuencia, trabajo acompañado de procesos de vibración);
- psicosocial(malestar muscular causado por estar bajo condiciones de estrés agudo y/o crónico);
- características físicas y somáticas individuales(escoliosis, cifosis y otras deformidades de la columna, corsé muscular débil, movimientos estereotipados monótonos);
- Mala nutrición y enfermedades gastrointestinales.(malabsorción de vitaminas del grupo B, consumo de alimentos con gran cantidad de bases purínicas, exceso de peso corporal);
- malos hábitos(fumar, abuso de alcohol).
Estos factores de riesgo son bastante comunes, pero pueden eliminarse o limitarse según la duración de la exposición. En el contexto de tales factores predisponentes, la hipotermia, los movimientos incómodos o una situación estresante aguda son suficientes para que se forme un síndrome de dolor.
Examen de pacientes con dolor de espalda.
Las principales tareas de un neurólogo al examinar a un paciente con dolor de espalda agudo o crónico son establecer un diagnóstico tópico preciso y la etiología del síndrome de dolor. En la cita inicial, el médico habla con el paciente y descubre todas las circunstancias que rodean la aparición del dolor.
toma de historia
Aunque los pacientes describen el dolor de manera diferente, una historia cuidadosa puede sugerir mecanismos fisiopatológicos subyacentes al síndrome de dolor.
Por lo tanto, el desarrollo de dolor agudo con una localización clara, que se alivia bien con la ingesta de analgésicos y no se acompaña de una violación de la sensibilidad superficial, es característico de los síndromes de dolor nociceptivo asociados con daños en las articulaciones de la columna, ligamentos y músculos. El dolor ardiente y punzante que se irradia a las extremidades y se acompaña de alteraciones sensoriales puede ser causado por radiculopatía compresiva.
El dolor asociado con el daño a los órganos internos a menudo no tiene una localización clara, puede ir acompañado de náuseas, decoloración de la piel, sudoración excesiva, a menudo es de naturaleza espasmódica y se irradia a la mitad opuesta del cuerpo.
Cabe señalar que el dolor lumbar sin irradiación a la extremidad en pacientes menores de 50 años (en ausencia de antecedentes de neoplasia maligna, signos clínicos de enfermedad sistémica y déficit neurológico) con una probabilidad de hasta el 99% es causado por trastornos musculoesqueléticos, por ejemplo, síndrome de dolor miofascial o dolor en las articulaciones. -Disfunción ligamentosa.
Sin embargo, incluso durante el primer examen del paciente, el médico presta atención a los signos que indican que el dolor de espalda puede ser síntoma de una patología más grave. Por lo tanto, la presencia de fiebre, dolor local y un aumento de la temperatura local en la región paravertebral puede indicar una lesión infecciosa de la columna, pérdida de peso sin causa, antecedentes de tumores malignos, persistencia del dolor en reposo: una neoplasia maligna de la columna. columna, uveítis y artralgia concomitantes - espondiloartritis.
Examen del paciente
Un examen físico para el dolor de espalda en la mayoría de los casos permite establecer el origen y la patogénesis del síndrome de dolor, sugerir o determinar con precisión la naturaleza del proceso patológico subyacente.
Durante un examen neurológico, el médico presta atención a la postura, la postura y la marcha del paciente, controla contracturas, deformidades y asimetrías de las extremidades, evalúa el estado de la columna vertebral, aclara la presencia y naturaleza de trastornos motores, sensoriales y tróficos. trastornos y cambios en los reflejos tendinosos. Según los datos de la encuesta y los resultados del examen, el neurólogo prescribe pruebas adicionales al paciente.
Diagnóstico instrumental y de laboratorio.
Los métodos de investigación instrumental y de laboratorio ayudan a realizar diagnósticos diferenciales, confirmar o refutar el diagnóstico sospechado.
Al examinar a pacientes con dolor de espalda, la espondilografía de rayos X con pruebas funcionales, la tomografía computarizada y la resonancia magnética son informativas. Para el dolor de espalda agudo, se recomienda a los pacientes que realicen análisis de sangre y análisis de orina generales y bioquímicos.
En algunos casos, pasan a primer plano los métodos de neuroimagen, como la tomografía computarizada y la resonancia magnética. La gammagrafía con radioisótopos se utiliza para diagnosticar procesos inflamatorios o metastásicos locales. El diagnóstico de la osteoporosis se basa en la densitometría. Para determinar el nivel de daño a las estructuras de la médula espinal y el sistema nervioso periférico, incluso para aclarar la naturaleza de la radiculopatía, se realiza una electroneuromiografía.
Tratamiento del dolor de espalda
Los principales objetivos del tratamiento de pacientes con dolor de espalda son aliviar el dolor, evitar que la enfermedad se vuelva crónica, proporcionar las condiciones para un ciclo completo de medidas de rehabilitación y prevenir la recaída de las exacerbaciones.
La base del tratamiento conservador del síndrome de dolor consiste en medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares, antidepresivos, vitaminas neurotrópicas y algunos otros métodos no farmacológicos que afectan principalmente el componente nociceptivo del dolor, incluidos masajes, ejercicios terapéuticos y terapia manual.
Durante el período agudo, se excluye la actividad física excesiva, pero en lugar de reposo en cama prolongado, a estos pacientes se les muestra un regreso temprano al nivel habitual de actividad para prevenir la formación del síndrome de dolor crónico. Se recomienda una inmovilización estricta durante los primeros tres días. Para el dolor agudo en la zona lumbar se utiliza un cinturón de fijación, para el dolor de cuello se utiliza un collarín cervical. Sin embargo, no se recomienda la fijación a largo plazo de la columna cervical o lumbar, excepto en casos seleccionados, como fractura vertebral o presencia de espondilolistesis lumbar.
A medida que el síndrome de dolor regresa, a los pacientes se les prescriben procedimientos fisioterapéuticos: se recomiendan ultrasonido, magnetoterapia, estimulación eléctrica, reflexología, fisioterapia y masajes, y según las indicaciones se realiza terapia manual.
En caso de inestabilidad vertebral, compresión de la columna vertebral, hernia intervertebral o neoplasias, se puede recomendar al paciente un tratamiento quirúrgico. El tipo y el alcance de la intervención quirúrgica los selecciona individualmente el médico tratante o el consejo médico. Después de la operación, se utilizan agentes antibacterianos y analgésicos, vitaminas neurotrópicas y otros fármacos, y se llevan a cabo medidas de rehabilitación, que incluyen técnicas de fisioterapia, masajes y fisioterapia.